中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)企事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體等有關(guān)組織和個(gè)人自愿結(jié)成的全國(guó)性、行業(yè)性、非營(yíng)利性社會(huì)組織。更多>>
電子病歷設(shè)備一卡殼，醫(yī)院賠償40多萬(wàn)！
案情簡(jiǎn)介
患者楊某因“孕期停經(jīng)39+1周，陰道血性分泌物11小時(shí)，腹部墜痛9小時(shí)”到醫(yī)院住院待產(chǎn)，經(jīng)檢查胎位為L(zhǎng)OA，當(dāng)日22時(shí)30分被送入產(chǎn)房，按順產(chǎn)處理，至次日0時(shí)15分，發(fā)現(xiàn)胎心音減慢，胎位持續(xù)性左枕橫位，送手術(shù)室行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂，部分胎體脫出于腹腔。娩出胎兒為一活男嬰，因重度窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
訴訟中，法院先后委托兩家司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，但司法鑒定機(jī)構(gòu)均認(rèn)為，就本案而言，除了規(guī)范的診治記錄資料，患者入院后產(chǎn)前超聲檢查電子圖像記錄資料尤為重要。由于醫(yī)院無(wú)法提供完整充分的委托鑒定事項(xiàng)所需的鑒定材料，致使該鑒定無(wú)法進(jìn)行，故決定終止鑒定，退回鑒定材料。法院審理過(guò)程中，醫(yī)院自認(rèn)因設(shè)備原因未能保存患者入院后產(chǎn)前超聲檢查電子圖像記錄資料。
法律簡(jiǎn)析
隨著信息科技時(shí)代的不斷發(fā)展，各行各業(yè)的管理都在趨于信息化，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第32條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。自2009年以來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)文件以促進(jìn)電子病歷的普及，因此對(duì)電子病歷的規(guī)范管理，也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。
電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。
《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第7條規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。但因電子病歷本身的特殊性，與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比，電子病歷的錄入與保管對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
一方面，電子病歷要求對(duì)診療過(guò)程的記錄更加詳細(xì)、完整。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第19條之規(guī)定，患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。
以本案為例，在產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛中，孕婦的產(chǎn)前檢查記錄是非常重要的診療過(guò)程，亦是醫(yī)療損害鑒定中的重要檢材。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷中僅以B超報(bào)告單為依據(jù)，而B(niǎo)超報(bào)告單的客觀性及準(zhǔn)確性卻無(wú)從查證，而電子病歷的推行，使得對(duì)產(chǎn)前超聲檢查電子圖像的記錄成為可能，這也意味著若電子病歷中缺失非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）的記載，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)因此承擔(dān)不利的法律后果。
除此之外，還要特別重視電子病歷的保管期限：門(mén)（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
另一方面，在電子病歷的應(yīng)用中要更加重視信息的安全化管理。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。同時(shí)，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。本案中的醫(yī)院因設(shè)備原因未能保存相關(guān)影像資料，違反了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第16條第1款及第24條的相關(guān)規(guī)定，存在過(guò)錯(cuò)。
法院判決
法院認(rèn)為，本案的焦點(diǎn)問(wèn)題是醫(yī)療損害的責(zé)任無(wú)法通過(guò)司法鑒定查明原因，損害責(zé)任應(yīng)由何方負(fù)責(zé)。
對(duì)于原告一方，雖然沒(méi)能提供證據(jù)證明醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)，但其已向法院申請(qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定，并繳交鑒定費(fèi)用及提供應(yīng)由其提供的相關(guān)資料，已完成舉證責(zé)任，且在整個(gè)診療過(guò)程，楊某及親屬并沒(méi)有存在影響醫(yī)院診療的行為，也沒(méi)有證據(jù)顯示患者存在影響產(chǎn)育的體征。對(duì)于醫(yī)院一方，本案無(wú)法通過(guò)鑒定查明損害造成原因系其提供的送鑒材料不全或無(wú)法確認(rèn)完整性所致。且其對(duì)患者入院后產(chǎn)前超聲檢查電子圖像記錄資料沒(méi)有納入電子病歷系統(tǒng)保存?zhèn)浞荩堰`反衛(wèi)生部2010年4月1日起施行的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十九條、第二十四條的規(guī)定。因此，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本案醫(yī)療損害責(zé)任無(wú)法鑒定的不利后果。根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；…”的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害的全部過(guò)錯(cuò)責(zé)任，判決賠償原告死亡賠償金、精神撫慰金等各項(xiàng)賠償共計(jì)46萬(wàn)余元。（原標(biāo)題：《電子病歷那些事兒：設(shè)備一卡殼，醫(yī)院賠償40多萬(wàn)》）