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醫(yī)保支付方式如何改？ ——人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫解讀《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加人社部門戶網(wǎng)站在線訪談，就文件主要內(nèi)容和社會關(guān)心的問題進行解讀。
主持人：您能否介紹一下文件出臺的背景？
陳金甫：醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立不久，原勞動保障部就會同有關(guān)部門印發(fā)了文件，對醫(yī)保結(jié)算辦法作了規(guī)定。新醫(yī)改開始后，人力資源社會保障部等部門相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。支付方式改革的推進，既提高醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)控作用，有力促進和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
但是，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務(wù)也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī)，切實起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。
正是在這種背景下，按照國務(wù)院部署，我們會同有關(guān)部門進行深入調(diào)研，廣泛聽取意見，認真總結(jié)前期經(jīng)驗，研究提出了相關(guān)政策意見。近期國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，這是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。
主持人：進一步深化支付方式改革工作的指導(dǎo)思想和原則是什么？
陳金甫：進一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)思想是，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
為此，《指導(dǎo)意見》明確了深化醫(yī)保支付方式改革的四個原則：一是保障基本。這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，建立醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
主持人：醫(yī)保支付方式改革的主要目標和內(nèi)容是什么？
陳金甫：《指導(dǎo)意見》明確醫(yī)保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
改革的主要內(nèi)容，一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復(fù)合支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。
三是開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。
四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。
五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構(gòu)運行。
主持人：醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項醫(yī)改重點工作？
陳金甫：一是開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。
二是制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
三是結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。
主持人：以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構(gòu)推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導(dǎo)意見》有何措施？
陳金甫：支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構(gòu)總體處于技術(shù)和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的情況。但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認可。
在總結(jié)既往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：
一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，形成共識。二是完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運營。三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡。
主持人：為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導(dǎo)意見》提出了哪些配套政策？
陳金甫：一是加強基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。
二是嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界。基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。
三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。
主持人：如何保證《指導(dǎo)意見》的貫徹落實？
陳金甫：一是加強對地方的政策指導(dǎo)和督促檢查。指導(dǎo)各級人力資源社會保障會同衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。要求各地結(jié)合本地實際于9月30日前拿出具體的改革實施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實。
二是抓好按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作。針對各種支付方式中要求最高、技術(shù)最復(fù)雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，加強技術(shù)指導(dǎo)。
三是做好交流評估和宣傳引導(dǎo)工作。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。對深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的作用和意義、有關(guān)政策要點等內(nèi)容進行宣傳，為推進醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和有利的社會環(huán)境。