陳金甫：感悟醫(yī)保改革20年
來(lái)源：中國(guó)人力資源社會(huì)保障
作者：中國(guó)人力資源社會(huì)保障
發(fā)布：2022-10-27 16:35
從1997年到現(xiàn)在20多年，我一直從事醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。有幸參加了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）制定的全過(guò)程，以及由此發(fā)端的全民醫(yī)保體系建立的全過(guò)程。20年來(lái)，最難忘改革之初的艱難與光榮。作為一個(gè)仍然在一線工作的醫(yī)保人，對(duì)那段改革有著特別的感悟，歸結(jié)為兩句話：一是無(wú)論什么時(shí)候，當(dāng)時(shí)改革決策者和實(shí)踐者崇高的政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)永遠(yuǎn)值得敬重和學(xué)習(xí)；二是無(wú)論當(dāng)下改革多么復(fù)雜，改革積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，仍是推進(jìn)事業(yè)發(fā)展的重要財(cái)富。
那個(gè)曾經(jīng)“很美”的制度
以“兩江試點(diǎn)”為標(biāo)志，改革公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，是當(dāng)時(shí)社會(huì)形勢(shì)倒逼下的醫(yī)保道路選擇。原來(lái)的醫(yī)保制度本來(lái)“很美”：看病基本不花錢。但正是這種國(guó)家和單位大包大攬的過(guò)度福利制度，造成嚴(yán)重浪費(fèi)和欠費(fèi)并存的困境。到20世紀(jì)80年代，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，基本名存實(shí)亡，僅上海紡織行業(yè)拖欠職工醫(yī)療費(fèi)就達(dá)上億元，有地方摸底后發(fā)現(xiàn)，欠費(fèi)白條要幾十年才能還清。
現(xiàn)在看來(lái)，當(dāng)時(shí)制度失靈還不僅僅是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌造成的，過(guò)度福利化的保障制度本身在任何時(shí)候任何國(guó)家都是不能承受、不可持續(xù)的。天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐。這段歷史離現(xiàn)在也就20多年，但時(shí)下的人們似乎已經(jīng)忘了那個(gè)曾經(jīng)“很美”制度的運(yùn)行結(jié)果，還幻想著免費(fèi)醫(yī)療制度。回顧歷史，總結(jié)當(dāng)時(shí)改革的社會(huì)背景和深層原因，可以不讓歷史重演。
改革需要的不僅是錢，更需要大局觀、擔(dān)當(dāng)和智慧20世紀(jì)八九十年代，我國(guó)處于經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌、改革發(fā)展動(dòng)蕩期，國(guó)企改革三年脫困攻堅(jiān)在即，上千萬(wàn)職工面臨下崗分流，社會(huì)穩(wěn)定壓力巨大，解決好人的基本保障問(wèn)題事關(guān)穩(wěn)定發(fā)展大局、事關(guān)人民群眾切身利益，需要大局觀、勇氣和智慧。什么是大局觀？不做則有礙大局，做則必須周全考慮全局。只顧部門利益、缺乏政治擔(dān)當(dāng)，都是改革大忌。
時(shí)下流行一句話：錢能解決的問(wèn)題就不是問(wèn)題。但20世紀(jì)80年代，單位很窮、國(guó)家財(cái)力有限，錢就是改革面臨的最大問(wèn)題，只能通過(guò)機(jī)制置換推進(jìn)制度改革。50多個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市出現(xiàn)的基金赤字都是通過(guò)完善機(jī)制逐步消化，這充分體現(xiàn)了試點(diǎn)的重要作用和改革的重大意義。
改革激發(fā)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，推進(jìn)國(guó)家財(cái)力增強(qiáng)。不知從何時(shí)起，局部領(lǐng)域出現(xiàn)“花錢買機(jī)制”現(xiàn)象，改革就是花錢，結(jié)果錢砸進(jìn)坑里，機(jī)制還在云端。在爭(zhēng)論中拍板，在探索中前行
“兩江試點(diǎn)”也有個(gè)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改辦。試點(diǎn)工作采取“集中決策，試點(diǎn)先行”模式。印象中領(lǐng)導(dǎo)同志主持會(huì)議，基本不聽(tīng)工作成效匯報(bào)，而是集中研究問(wèn)題、討論方案、部署下一階段工作；部門意見(jiàn)拿到會(huì)上充分爭(zhēng)論，領(lǐng)導(dǎo)同志認(rèn)真傾聽(tīng)、果斷拍板；大的改革方案每到關(guān)鍵階段就提交國(guó)務(wù)院常委會(huì)和政治局審議。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦作為領(lǐng)導(dǎo)小組日常辦事機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了改革參謀、協(xié)調(diào)和執(zhí)行功能，較好地確立了專項(xiàng)職能由相關(guān)部門各司其職，改革事項(xiàng)集中研究、協(xié)商一致的原則；醫(yī)改辦由相關(guān)部門專職干部集中辦公、深入調(diào)研、研究方案、組織實(shí)施。試點(diǎn)地區(qū)省市領(lǐng)導(dǎo)以改革為己重，不辱使命，勇于探索。
心正出良謀，志堅(jiān)成大業(yè)。正是自上而下審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有了醫(yī)保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更樹(shù)立了一項(xiàng)重大社會(huì)制度改革科學(xué)民主的決策典范。何謂科學(xué)民主決策？從醫(yī)保改革全過(guò)程看，一有改革意識(shí)、政治擔(dān)當(dāng)；二要問(wèn)題導(dǎo)向、注重實(shí)踐；三是部門協(xié)調(diào)、敢于決策；四應(yīng)尊重國(guó)情、遵循規(guī)律。尤為難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。20年歷程專注一項(xiàng)事業(yè)，先后幾任領(lǐng)導(dǎo)人、多部門分系統(tǒng)的同志，堅(jiān)守同一個(gè)信念：職責(zé)所在，不辱使命。醫(yī)保改革列為镕基總理一屆政府五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，回想當(dāng)年總理不拒“地雷陣”的誓言，仍然心潮澎湃。
堅(jiān)定自信不折騰，堅(jiān)守職責(zé)不懈怠
醫(yī)保制度改革由試點(diǎn)時(shí)期的道路選擇、機(jī)制試錯(cuò)、制度定型，進(jìn)入全面實(shí)施、完善功能、提升質(zhì)量的快速發(fā)展通道。通過(guò)不同階段、各類地區(qū)、多種方式試點(diǎn)，許多重大問(wèn)題經(jīng)過(guò)充分論證、廣泛征求意見(jiàn)、反復(fù)協(xié)商取得基本共識(shí)，以《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為主干，相關(guān)配套文件為支撐，基本確立了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
1998年由勞動(dòng)保障部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保職能管理歸一，2000年以醫(yī)保為主推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，2001年90%以上的地區(qū)實(shí)施新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003-2007年先后開(kāi)展農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)并快速覆蓋多數(shù)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民，2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，2015年全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，覆蓋人數(shù)超過(guò)95%。在這些重要進(jìn)展背后，醫(yī)保系統(tǒng)上下始終以保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益為宗旨，順應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)，發(fā)揮國(guó)家社會(huì)治理功能，堅(jiān)持不懈完善政策和創(chuàng)新機(jī)制：通過(guò)制度擴(kuò)面和完善保障政策，基本解決了長(zhǎng)期存在的醫(yī)療費(fèi)拖欠和城鎮(zhèn)職工與進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題，維護(hù)了社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的基本穩(wěn)定；通過(guò)創(chuàng)新機(jī)制和完善管理措施，在很大程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，確保基金安全；通過(guò)社區(qū)平臺(tái)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以及大力推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，有效解決了關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算等問(wèn)題；通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和保障政策，有力提升了基金績(jī)效，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也為醫(yī)改奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。20年來(lái)的醫(yī)保改革，沒(méi)有出現(xiàn)制度反復(fù)，沒(méi)有停止前進(jìn)步伐。回顧和總結(jié)歷史，就是要在已經(jīng)被歷史驗(yàn)證、實(shí)踐檢驗(yàn)、社會(huì)認(rèn)同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機(jī)制等大是大非問(wèn)題上，堅(jiān)定自信不折騰；就是要審度現(xiàn)實(shí)和未來(lái)，仍然以民生為念，以大局為重，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，堅(jiān)守職責(zé)不懈怠。早在21世紀(jì)初，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定、全面推進(jìn)伊始，中央就作出了以醫(yī)保為核心，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改并舉”綜合配套改革的戰(zhàn)略部署，揭開(kāi)了13億人口大國(guó)全面建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革大幕，也全面促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。截至2017年底，我國(guó)全民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)居民95%以上，達(dá)13.5億人，基金規(guī)模3.2萬(wàn)億元（基本醫(yī)保基金收入1.8萬(wàn)億，支出1.4萬(wàn)億元）。而與此相對(duì)應(yīng)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)億元。
在快速發(fā)展中，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)區(qū)，對(duì)醫(yī)改成效有不同聲音，對(duì)醫(yī)保作用有不同評(píng)價(jià)：有說(shuō)醫(yī)保成效顯著，也有說(shuō)醫(yī)保拖了醫(yī)改后腿，更多期盼則是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。應(yīng)該看到，新時(shí)代社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)化，在醫(yī)療領(lǐng)域具有顯著特征。一方面，全民醫(yī)保下人民群眾對(duì)健康醫(yī)療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機(jī)制公平，獲得可靠有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，更便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另一方面，醫(yī)保領(lǐng)域存在不平衡不充分問(wèn)題：不同制度、城鄉(xiāng)和地區(qū)存在待遇保障差異，人民群眾得不到均衡、充分、有效的醫(yī)療服務(wù)，公共管理服務(wù)能力不足、機(jī)制不活、方式老化。此次機(jī)構(gòu)改革，黨中央賦予國(guó)家醫(yī)療保障局推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革基本職責(zé)，既是新時(shí)代社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化背景下更好保障病有所醫(yī)的必然要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)。但如何實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，需認(rèn)真總結(jié)歷史的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。21世紀(jì)初的“三改并舉”之所以能夠取得成效，歸根結(jié)底是堅(jiān)持了兩個(gè)基本方向：一是始終堅(jiān)持以人民為中心推進(jìn)“三醫(yī)”綜合配套改革；二是始終以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制為基本方針推進(jìn)各項(xiàng)改革。偏離這兩個(gè)方向，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”就缺乏配套改革的目標(biāo)和協(xié)調(diào)基礎(chǔ)。正是源于歷史經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)命題，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，必須以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，立足全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，圍繞“完善制度以增強(qiáng)保障績(jī)效，創(chuàng)新機(jī)制以實(shí)現(xiàn)有效服務(wù)供給”兩個(gè)主線，把握主要矛盾和基本國(guó)情，著力破解醫(yī)療領(lǐng)域不平衡不充分問(wèn)題；把握經(jīng)濟(jì)新常態(tài)規(guī)律和趨勢(shì)，著力整合基本制度、加強(qiáng)服務(wù)管理、統(tǒng)一基金監(jiān)管等改革發(fā)展任務(wù)；把握醫(yī)保與醫(yī)藥發(fā)展作用的新時(shí)代特征，著力應(yīng)對(duì)機(jī)制缺失、能力不足和利益尋租的新命題和新挑戰(zhàn)；把握機(jī)構(gòu)改革精神，著力建構(gòu)和創(chuàng)新醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給作用新機(jī)制，積極運(yùn)用社會(huì)力量和“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”，確立醫(yī)保支付價(jià)值導(dǎo)向，以社會(huì)協(xié)商為基礎(chǔ)、共同規(guī)則為遵循，構(gòu)建協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的發(fā)展新格局。
