中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)企事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體等有關(guān)組織和個(gè)人自愿結(jié)成的全國(guó)性、行業(yè)性、非營(yíng)利性社會(huì)組織。更多>>
醫(yī)保數(shù)字下的改革展望
近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。透過這些數(shù)字，一方面可以看到我國(guó)基本醫(yī)保制度建設(shè)的成就，另一方面，分析基本醫(yī)保金支出的方向、結(jié)構(gòu)和變動(dòng)趨勢(shì)，也能看到改革的壓力和方向。
基金量大結(jié)存多
提高使用效能要研究
數(shù)字：2018年，全國(guó)基本醫(yī)保基金總收入21384億元，比上年增長(zhǎng)19.3%；總支出17822億元，比上年增長(zhǎng)23.6%。全國(guó)基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存23440億元。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期積累1084億元，累計(jì)積累7284億元。
由此可見，全國(guó)基本醫(yī)保基金體量龐大，已成為國(guó)計(jì)民生的重要組成部分。由于巨大的基金規(guī)模，基本醫(yī)保在發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械戰(zhàn)略購(gòu)買者作用方面，無(wú)疑具有先天的優(yōu)越條件。同時(shí)，基本醫(yī)保累計(jì)結(jié)存資金已遠(yuǎn)超過一年的總支出。
確保醫(yī)保基金安全、穩(wěn)定、可持續(xù)，這是必須堅(jiān)持的長(zhǎng)久目標(biāo)。與此同時(shí)，對(duì)當(dāng)前結(jié)存量的合理性應(yīng)當(dāng)開展專門的研究，提高基本醫(yī)保基金的使用效率也應(yīng)有更具體的規(guī)劃，確保參保人員獲得更高水平的保障。
保障水平有落差
“二元格局”待化解
數(shù)字：2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付81.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付71.8%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付65.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付56.1%。
對(duì)比近年數(shù)據(jù)，可以看出，無(wú)論是政策范圍內(nèi)支付比例還是實(shí)際支付比例，兩項(xiàng)基本醫(yī)保制度的保障水平已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒有出現(xiàn)大起大落的情況，顯示出一定的“成熟性”，有助于制度長(zhǎng)久運(yùn)行和穩(wěn)定參保人員的心理預(yù)期。
但也要看到，兩項(xiàng)基本醫(yī)保制度的保障水平有“落差”，占我國(guó)人口主體的城鄉(xiāng)居民在住院支出時(shí)仍需自負(fù)將近一半的醫(yī)療費(fèi)用，保障能力相對(duì)有限，陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的可能性仍然存在。
當(dāng)前，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合完畢，我國(guó)基本醫(yī)保制度形成了居民和職工的“二元格局”。二者醫(yī)療保障待遇的不平等，既不符合改革發(fā)展意愿，也不利于醫(yī)保監(jiān)管、健康促進(jìn)等工作。推進(jìn)醫(yī)保改革，建立全民統(tǒng)一、制度平等的基本醫(yī)保制度，應(yīng)當(dāng)提上日程，并選取地方試點(diǎn)以總結(jié)實(shí)施路徑。
人均就診次數(shù)差異大
“弱勢(shì)”現(xiàn)象值得重視
數(shù)字：2018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員人均就診6.2次，比上年增加0.3次；與之對(duì)比，當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均享受門診待遇1.7次，與上年基本持平。
在人均門診次數(shù)上出現(xiàn)較大差別，反映出兩項(xiàng)基本醫(yī)保在籌資水平有差別的情況下，存在醫(yī)療或健康保障不平等的現(xiàn)象。假設(shè)職工醫(yī)保的人均就診次數(shù)合理，那么城鄉(xiāng)居民所獲得的醫(yī)療保障就相對(duì)不足；假設(shè)今后兩項(xiàng)基本醫(yī)保的籌資水平進(jìn)一步拉開，那么城鄉(xiāng)居民與職工的健康狀況也有可能進(jìn)一步拉開。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋了我國(guó)嬰幼兒、學(xué)生以及主要依靠家庭供養(yǎng)的老人，不僅經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱，對(duì)醫(yī)療保障的需求也相對(duì)較多，他們?cè)卺t(yī)保門診待遇保障上的“弱勢(shì)”現(xiàn)象應(yīng)引起重視。解決之道，除了持續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平，還應(yīng)更重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用分配。
與職工醫(yī)保不同，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然開始推廣門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的基金占比較少、個(gè)人年度封頂線往往較低，基金仍主要用于確保住院報(bào)銷。防止“弱勢(shì)群體”因健康狀況的弱化而不得不選擇住院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)應(yīng)在貫徹預(yù)防為主的方針上有更具體的體現(xiàn)。
“往大醫(yī)院跑”未改觀
醫(yī)改需久久為功
數(shù)字：2018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為3084萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)9.7%，占當(dāng)年住院總?cè)舜蔚?4.7%。與2017年（占比為53.2%）、2016年（占比為52.2%）相比較，呈現(xiàn)了“小步增長(zhǎng)”趨勢(shì)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門急診待遇人次在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也呈現(xiàn)了同樣的態(tài)勢(shì)。
對(duì)此，應(yīng)當(dāng)明確，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院、門急診人次總量增長(zhǎng)的同時(shí)，其數(shù)量也在增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公告，2018年全國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2548個(gè)，2017年為2340個(gè)，一年當(dāng)中增加了208個(gè)。這些增加的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“升級(jí)”而來(lái)，也為相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字增長(zhǎng)作出了“貢獻(xiàn)”。
盡管一些地方通過強(qiáng)基層、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在分級(jí)診療方面取得了明顯成效，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量顯著下降，越來(lái)越多的縣實(shí)現(xiàn)了大病不出縣的目標(biāo)。但在全國(guó)層面，統(tǒng)計(jì)數(shù)字仍然表明，患者往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象還未得到明顯的扭轉(zhuǎn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的吸納能力持續(xù)增強(qiáng)。
對(duì)此，應(yīng)該看到醫(yī)改的艱巨性，不僅要進(jìn)行體制機(jī)制改革，還應(yīng)在改變患者就醫(yī)習(xí)慣上下更多功夫。10年醫(yī)改只是走出了長(zhǎng)征的前幾步，以后仍需久久為功，咬定青山不放松。
異地就醫(yī)快速增長(zhǎng)
結(jié)算與監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)要完善
數(shù)字：2018年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)3656萬(wàn)人次，異地就醫(yī)費(fèi)用1085億元，占住院費(fèi)用的15.4%；居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)2876萬(wàn)人次，異地就醫(yī)費(fèi)用1965億元，占住院費(fèi)用的21.2%。2018年，全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬(wàn)人次，是2017年的6.3倍。
異地就醫(yī)產(chǎn)生了較大的支出，在便利異地住院人員的同時(shí)，也給各地帶來(lái)資金使用和就醫(yī)監(jiān)管的壓力。國(guó)家醫(yī)保局日前明確，在2020年年底之前將所有符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入跨省異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)，必然會(huì)進(jìn)一步帶動(dòng)跨省異地住院人次和費(fèi)用的增長(zhǎng)。
在歷經(jīng)多年推動(dòng)后，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作已經(jīng)進(jìn)入“快車道”。這項(xiàng)工作符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，尤其是人口流動(dòng)的需求，但跨省異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)完善，始終應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓。