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DRG來勢兇猛，藥占比讓位？
▍來源：賽柏藍(lán)
▍特約撰稿：意志高
日前，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》（下簡稱《年鑒2019》）出版發(fā)行，和往年類似，其中統(tǒng)計(jì)了數(shù)十個(gè)（注：之前為30個(gè)，2019年統(tǒng)計(jì)的2018年數(shù)據(jù)為29個(gè)）病種的醫(yī)藥費(fèi)情況，通過分析發(fā)現(xiàn)，這幾年嚴(yán)控藥占比政策的實(shí)施，確實(shí)有些病種大幅度降低了“藥占比”，但是反觀總體醫(yī)藥費(fèi)用，大多是上升的。
▍29個(gè)病種，藥占比和藥費(fèi)實(shí)現(xiàn)普降
藥占比降幅最大的是肺惡性腫瘤，由2014年的43.05%下降至2018年的23.67%，四年累計(jì)降幅達(dá)到19.38%。 此外，還有病毒性肝炎四年累計(jì)降幅也大量16.60%，其余大多疾病藥占比四年累計(jì)降幅均超過10%。 藥占比四年累計(jì)降幅在5%以內(nèi)的僅有老年性白內(nèi)障，而白內(nèi)障本身藥占比一直較低，但是也由2014年的7.65%下降至2018年的4.68%。
注：根據(jù)衛(wèi)計(jì)委/衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)總結(jié)分析，供參考。
如果說所統(tǒng)計(jì)的病種只有29個(gè)可能代表性相對較弱，我們也可以看看《年鑒2019》所統(tǒng)計(jì)的全國人均門診、住院病人次均藥費(fèi)占比變化趨勢： 門診病人次均藥費(fèi)占比由2014年的48.3%下降至2018年的40.9%，累計(jì)下降幅度接近8%； 住院病人次均藥費(fèi)占比由2014年的38.3%下降至28.2%，累計(jì)下降幅度超過10%。 可見，控制藥占比總體而言實(shí)現(xiàn)了藥費(fèi)比例的下降。
這29個(gè)病種中，除剖宮產(chǎn)年均藥費(fèi)在2014-2018年期間略有上升外，絕大多數(shù)病種的藥費(fèi)也有不同程度的下降。 其中，腰椎間盤突出癥和心肌梗塞冠狀動脈搭橋藥費(fèi)累計(jì)降幅在30%以上，其余大多也在20%以上。
注：根據(jù)衛(wèi)計(jì)委/衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)總結(jié)分析，供參考。
看上去，數(shù)據(jù)“挺美”的。
▍藥占比普降的背后，醫(yī)藥整體花費(fèi)普升
透過醫(yī)藥費(fèi)用絕對額來看，在藥占比看上去“很美”的背后，29個(gè)病種的醫(yī)藥費(fèi)用卻普遍在上升。
其中，前述提到的藥占比下降幅度最大的肺惡性腫瘤醫(yī)藥費(fèi)年均漲幅最大，達(dá)到13.2%。 不可否認(rèn)，這一定程度與這兩年國家關(guān)于肺癌治療的新藥不斷上市在一定程度推高藥費(fèi)之外，藥費(fèi)之外的其他費(fèi)用增速迅猛，在藥占比大幅下降的情況下帶來醫(yī)藥費(fèi)用的大幅度上升。 此外還有急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤和剖宮產(chǎn)四個(gè)病種的醫(yī)藥費(fèi)年均漲幅在7%以上。
注：根據(jù)衛(wèi)計(jì)委/衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)總結(jié)分析，供參考。
▍嚴(yán)控藥占比，為何降不了藥費(fèi)？
藥占比只是一個(gè)比例，要達(dá)到降低藥占比的目的，無非是減分子（藥費(fèi)）和加分母（醫(yī)藥費(fèi)）兩種途徑。 但是，從目前實(shí)際情況來看，通過增加藥費(fèi)之外的費(fèi)用來加分母的手段更多，因此降低了藥占比卻降不了醫(yī)藥費(fèi)。
通過公開資料發(fā)現(xiàn)，從藥占比考核實(shí)施以來，越來越多的公立醫(yī)院通過各種方法來規(guī)避藥占比的控費(fèi)目標(biāo)，這包括提升檢查費(fèi)用、提升掛號費(fèi)用等做大分母、將部分處方導(dǎo)流到院外等方法。
在醫(yī)藥費(fèi)變化趨勢方面，還是以《年鑒2019》所統(tǒng)計(jì)的全國人均門診、住院病人人次均醫(yī)藥費(fèi)變化趨勢來看，門診病人人次均醫(yī)藥費(fèi)由2014年的220元上升至2018年的274.1元，累計(jì)增幅達(dá)到24.6%； 住院病人人次均醫(yī)藥費(fèi)由7832.4元上升至2014年的9291.9元，累計(jì)增幅達(dá)18.6%。 可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費(fèi)用上漲導(dǎo)致。
藥占比下降的部分有一半由衛(wèi)生材料收入的占比增長來消化了，大多數(shù)疾病的檢查、住院服務(wù)和補(bǔ)助的微升同時(shí)也消化了另一半。
從2014-2018年檢查費(fèi)占比變化、治療費(fèi)占比變化、手術(shù)費(fèi)占比變化和衛(wèi)生材料費(fèi)占比變化來看，大部分出現(xiàn)上升。
29個(gè)病種中，檢查費(fèi)占比有22個(gè)出現(xiàn)上升，治療費(fèi)占比27個(gè)出現(xiàn)上升，手術(shù)費(fèi)占比則全部上升，衛(wèi)生材料費(fèi)占比則也有19個(gè)出現(xiàn)上升。
注：根據(jù)衛(wèi)計(jì)委/衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)總結(jié)分析，供參考。
可見，單純嚴(yán)控藥占比不是治理上升的根本之法，在2019年年初國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》），根據(jù)《意見》內(nèi)容，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)等4個(gè)方面的55項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，不再使用藥占比進(jìn)行考核。 因此，傳聞藥占比政策會越來越弱化。
▍疾病診斷分組來勢洶洶，合理控費(fèi)或是治本之法
近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡稱《通知》），并正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 可見，綜合控費(fèi)手段的疾病診斷分組措施即將進(jìn)入落實(shí)階段。
值得注意的是，疾病診斷分組和按病種付費(fèi)不同，疾病診斷分組則綜合考慮更為全面和精細(xì)，需要患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG（病組），從而形成數(shù)百個(gè)差異明顯的病組。 臨床資源消耗是DRGs很重要的一個(gè)因素，同一個(gè)DRG組里不一定只有一個(gè)疾病，只要是一個(gè)系統(tǒng)疾病，臨床路徑、醫(yī)療資源消耗相似，都可能被分到一個(gè)組。
疾病診斷分組的實(shí)施，對醫(yī)院、醫(yī)生和藥企均有深遠(yuǎn)的影響。
（1）對醫(yī)院的影響： 倒逼醫(yī)院重視成本管控，醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)更精細(xì)化。
實(shí)施疾病診斷分組后，DRGs出現(xiàn)就是為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，對醫(yī)院的成本增長有一定的遏制作用，促進(jìn)醫(yī)院做成本管控。 醫(yī)保支付方式從原來的數(shù)量付費(fèi)法走向了質(zhì)量付費(fèi)法，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，倒逼醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本。 改革激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動力 。
（2）對醫(yī)生的影響： 激勵(lì)醫(yī)生的積極主動性和規(guī)范性，減少大處方，提升效率。
醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為了降低成本，激勵(lì)員工的積極性，將會建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部績效考核、內(nèi)部分配制度，加強(qiáng)醫(yī)院的管理。
減少大處方、大檢查的行為。 因?yàn)獒t(yī)院要控制成本，規(guī)范治療行為，一定要避免大處方、不必要的檢查等行為，同時(shí)更加重視病案首頁填寫，利于患者后續(xù)的治療和醫(yī)療支付。
（3）對藥企的影響： 輔助用藥進(jìn)一步危機(jī)，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)模式空間大。
輔助用藥進(jìn)一步危機(jī)，療效確切的藥品受益，能提供組合治療方案藥品的藥企受益，互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)模式空間大。
逼迫藥企關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數(shù)據(jù)。 價(jià)格低的，療效好的藥品，性價(jià)比越高的藥將越受歡迎。
DRG讓藥企的銷售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷售，向一組產(chǎn)品銷售來轉(zhuǎn)變。 這也就意味著藥企需要的不單是單個(gè)藥品的銷售額數(shù)據(jù)，而是針對某個(gè)病組，在某個(gè)領(lǐng)域的產(chǎn)品組合銷售的可能性。
藥企就可以探索與醫(yī)院合作的新模式，以一種互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)的方式滿足患者的需求。 如對一些出院后需長期服藥，或者經(jīng)常開藥的慢性病患者，可以先在線下登記，使用專門的手機(jī)APP進(jìn)行注冊，即使出院了或不便來醫(yī)院，也可隨時(shí)在手機(jī)APP或者公眾號上掛號，有醫(yī)師開處方，藥師審核，藥企物流費(fèi)送來完成，直接實(shí)現(xiàn)了“處方外流”，既有利于促進(jìn)藥品銷售，有利于降低醫(yī)院的成本。