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一、背景情況

1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》)，確定了基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時提出了引進(jìn)競爭機(jī)制，職工選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設(shè)計(jì)。1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)，確定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的基本框架。

2015年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)，取消社會保險行政部門實(shí)施的“兩定”資格審查。為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點(diǎn)管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實(shí)“放管服”精神要求，進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，制定“兩定辦法”。

二、主要內(nèi)容

(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、53條。

第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。突出了堅(jiān)持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的職責(zé)和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，包括申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運(yùn)營至少3個月即可申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環(huán)節(jié)和評估程序，縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)等待時間，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關(guān)支付、集中招標(biāo)采購、價格等政策。及時報(bào)送醫(yī)療保障結(jié)算清單等信息，報(bào)送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息。開展醫(yī)保費(fèi)用審核、績效考核、接受監(jiān)督檢查等。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，加強(qiáng)協(xié)議管理等。

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過程監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等。

第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。

(二)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章、50條。

第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。突出堅(jiān)持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡”的原則。明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系。

第二章定點(diǎn)零售藥店的確定，包括申請醫(yī)療保障定點(diǎn)的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協(xié)商，以及不予受理的情形。明確了“正式運(yùn)營至少3個月可以申請，評估時間不超過3個月”等要求，簡化申請辦理環(huán)節(jié)和評估程序，縮短零售藥店等待時間，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理，包括定點(diǎn)零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保支付、集中招標(biāo)采購、價格等政策。做好處方審核和處方藥管理，如實(shí)上傳參保人員購藥信息，配合醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查等工作。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)，包括完善經(jīng)辦流程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，對定點(diǎn)零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制等。

第五章定點(diǎn)零售藥店的動態(tài)管理，提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和解除協(xié)議的具體情形。

第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督，包括對協(xié)議申請、評估、談判協(xié)商、履行和解除等過程的監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等的監(jiān)督。開展社會監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約、違法行為及時處理等。

第七章附則，包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善等。